Úspěšnost KPCR jako marker kvality záchranného systému

 aktualizace: 10.září 2003

Měření kvality práce záchranných služeb je jeden z oříšků, s nímž se potýkají všechny záchranné systémy v civilizovaných zemích. Jde přitom samozřejmě o problém, který má nejen etický, ale (a zejména - svět už je dnes takový) ekonomický rozměr: stále více plátců záchranných systémů (tj. politiků) se ptá, co vlastně přinášejí miliony a miliardy z veřejných rozpočtů investované do fungování těchto systémů.  

V našich zemích jsou zatím otázky tohoto typu kladeny velmi zřídka, nicméně jsou a jistě budou pokládány stále častěji.

Přesné hodnocení podílu záchranné služby na uzdravení nebo záchraně každého pacienta je velmi obtížné, přesněji řečeno prakticky nemožné. Péče o pacienty je v moderní době záležitostí spolupráce mnoha týmů:  vedle záchranné služby jsou to například příjmové oddělení nemocnice, operační tým, jednotka intenzivní péče, komplemet (laboratoře, RTG atd.) a řada dalších. Fatální selháni jediného článku tohoto řetězce přitom může vést k zásadnímu zvratu v osudu pacienta.

Přesto jsou situace, kdy je osud pacienta především v rukou týmu přednemocniční péče. Patří mezi ně zejména náhlé zástavy oběhu (NZO), dušení (a další akutní hypoxie) a stavy spojené se závažným krvácením (zpravidla traumatického původu). 

S trochou nadsázky se dá říci, že sofistikované – a také patřičně drahé! – systémy přednemocniční péče (PNP) vznikají právě zejména kvůli záchraně pacientů stižených nejakutnějšími příhodami, zatímco péče o ostatní pacienty zůstává spíše doménou nemocnic resp. jejich urgentních příjmů a systém PNP v těchto situacích funguje spíše jako „dodavatel“ než jako „léčitel“.

Právě náhlé zástavy oběhu – jakkoliv různorodé ve svých příčinách – představují relativně početnou a konzistentní skupinu z hlediska možnosti statistického vyhodnocování: jasná je jak definice stavu, tak hodnocení výsledků. 

Z tohoto důvodu se výsledky péče o pacienty stižené náhlou zástavou oběhu používají jako jeden z nejobvyklejších markerů kvality daného systému. Systém jako celek je zde tedy hodnocen na základě předpokladu, že pokud je kvalitní péče o pacienty s náhlou zástavou, bude kvalitní i péče o ostatní pacienty. Je tedy samozřejmé a přirozené, že právě výsledky léčby NZO (tj. výsledky resuscitací) jsou v systémech dbajících o kvalitu přednemocniční péče ostře sledovanými hodnotami. 

Za RESUSCITOVANÉ se považují ti pacienti, u kterých došlo k zástavě krevního oběhu a následně u nich byly prováděny výkony, směřující k obnovení účinné akce srdeční (nepřímá masáž, defibrilace, kardiostimulace). Hraničním stavem je závažná bradykardie, kdy nelze arbitrálně stanovit frekvenci, tvořící hranici mezi zástavou a „ne-zástavou“ oběhu a je třeba vyjít z vyhodnocení klinického stavu.

"KVALITNÍ" versus "ÚSPĚŠNÁ" resuscitace

KVALITNÍ resuscitace je základním, ovšem ne jediným předpokladem resuscitace ÚSPĚŠNÉ. Prokazatelný, zcela zásadní vliv na úspěšnost KPCR má vedle správného postupu na místě také EKG rytmus, v němž se nachází myokard: zatímco vyhlídka pacientů se zaniklou elektrickou aktivitou srdeční, případně s elektromechanickou disociací jsou velmi nepříznivé, naděje na záchranu pacientů s komorovou fibrilací (resp. komorovou tachykardií bez hmatného pulzu) se počítají v řádu desítek procent. Statisticky prokazatelně významný vliv má také doba, která uplynula od zástavy do příjezdu záchranného týmu: se vzrůstající dobou se jednak přirozeně prohlubuje hypoxie organizmu, a jednak klesá pravděpodobnost udržení srdce ve stavu komorové fibrilace.

Co je to „úspěšná KPCR“

Moderní medicína nehodnotí úspěchy léčby podle výsledku konkrétního lékařského výkonu – to bychom se dostali do působnosti okřídleného úsloví „operace se zdařila, pacient zemřel“. Je-li pro nás podstatný výsledek  z hlediska pacienta, musíme – chtě nechtě – hodnotit výsledek resuscitace až podle toho, v jakém stavu pacient vyváznul z příhody v dlouhodobém horizontu.

Za úspěšnou resuscitaci ve smyslu mezinárodních pravidel (Utsteinský protokol) se považuje výhradně taková KPCR, kde pacient v období po příhodě dosáhne CPC 4 nebo 5, tj. takový pacient, který nemá žádný nebo jen malý neurologický deficit (je schopen samostatného života). To ovšem vyžaduje sledování zresuscitovaných pacientů i v období po předání do nemocniční péče.

 Co je to „kvalitní KPCR“

Řada (podle některých zdrojů dokonce většina) pacientů – přestože zresuscitovaných na místě posádkou záchranné služby – bohužel umírá v nemocniční etapě. Nicméně svůj smysl má jistě i sledování těchto čísel. Pro situaci, kdy se podaří obnovit spontánní, hemodynamicky účinnou aktivitu srdeční, se používá zkratka ROSC (Return of Spontaneous Circulation).

 

ROSC bývá někdy nazýván primárně úspěšnou resuscitací, zatímco kvalitní přežití pak definuje sekundárně úspěšnou resuscitaci. I na tyto výsledky je ale nutné pohlížet s vědomím jejich vypovídací hodnoty: lze předpokládat, že primárně úspěšná resuscitace byla kvalitní, nelze ovšem tvrdit, že neúspěšná resuscitace kvalitní nebyla.

 

Objektivní hodnocení kvality prováděné resuscitace je samostatné téma. V poslední době jsou činěny např. pokusy o objektivní dokumentaci účinnosti náhrady oběhu např. měřením ETCO2 během KPCR, nicméně zatím pro tento účel neexistuje jednotně uznávaná metodika.

Fibrilace komor jako společná „startovní čára“

Víme, že "resuscitovatelnost" zástavy oběhu závisí nejvýznamnější měrou na vstupním EKG rytmu: u fibrilací komor je relativně vysoká (řádově desítky procent), u ostatních rytmů je naopak naděje na záchranu raritní a pohybuje se kolem 1-2 procent. 

Hodnotit úspěšnost jako procento ze všech resuscitací je velmi ošemetné, neboť v řadě systémů není posádka zdaleka ve všech případech oprávněna prohlásit pacienta za mrtvého a tedy resuscituje i tam, kdy by např. v našem systému s lékařem ve výjezdové posádce již nebyla  resuscitace ani zahájena např. pro terminální stav nevyléčitelného onemocnění. 

Je zřejmé, že v systémech s posádkami se základní zdravotnickou kvalifikací bude KPCR zahájena u daleko více pacientů (a s daleko horší celkovou úspěšností), než v systémech s lékařem v přednemocniční etapě.

Z tohoto důvodu se zpravidla systémy hodnotí nikoliv podle celkové úspěšnosti ze všech resuscitací, ale podle úspěšnosti resuscitací těch pacientů, kde byla prvním zaznamenaným rytmem fibrilace komor. Tím je zajištěna určitá (byť ne zcela objektivní – viz dále) srovnatelná "startovní linie" pro porovnání i velmi odlišných systémů. 

Epidemiologie zástav

Přežití pacientů s fibrilací komor jako prvním zachyceným rytmem zřejmě velmi dobře hodnotí vlastní léčbu pacientů stižených touto arytmií, ale má také jeden háček: úspěšnost je hodnocena podle prvního ZACHYCENÉHO rytmu a již nelze zjistit, kolik pacientů se tohoto "životadárného rytmu" dožije. Tato úspěšnost tedy plně nepopisuje kvalitu SYSTÉMU: ta by v sobě měla zahrnout i naději jakéhokoliv pacienta stiženého zástavou, nikoliv pouze toho, který je nalezen "ještě" fibrilující.

Příklad:

Záchranka A má průměrné defibrilační časy 13 minut. Z původně 100 fibrilujících zastihne při svém příjezdu s fibrilací komor již jen 10 pacientů - u 90 ze sta již fibrilace přešla v izoelektrickou linii nebo elektromechanickou disociaci a pacienty se nepodařilo zresuscitovat. Z 10 fibrilujících pacientů se podaří 4 zachránit – standardizovaná úspěšnost je 40%.

Záchranka B je organizována lépe, časnou defibrilaci zajišťují i policisté a vycvičení laici, a defibrilační časy jsou v průměru 7 minut. Z téhož 100 fibrilujících pacientů zastihne defibrilující záchranář ještě plných 40 pacientů ve stadiu komorové fibrilace. 10 z nich (tj. 25%) se podaří zachránit. 

Přestože statistická úspěšnost záchranky A je lepší, než záchranky B (40 vs. 25%), z hlediska absolutních čísel zachrání záchranka B více než dvakrát víc pacientů (10 vs. 4) proti "lepší" záchrance A.

Z absolutního hlediska bychom tedy měli hodnotit účinnost záchranného systému podle celkového počtu zachráněných pacientů. Zde ovšem velmi rychle narazíme na problém, že epidemiologie náhlých zástav v terénu není známa, resp. podle různých zdrojů se velmi různí (33 – 71 / 100.000 obyvatel). Do hry zde vstupuje obrovská řada faktorů, z nichž je nejvýznamnější celkové fungování zdravotního systému v oblasti: je-li rizikovým pacientům věnována vyšší péče, je počet NZO v terénu výrazně menší (např. v Seattlu pokles o 50% za posledních 20 let): dílem jsou toto pacienti lépe léčeni a dílem – na rozdíl od dřívější doby – prostě více „umírají v nemocnici“.

Závěr

Hodnocení kvality práce záchranné služby tedy i nadále zůstává velmi obtížné a jakékoliv kritérium má svá omezení, s jejichž znalostí je nutné čísla interpretovat. Přesto se domnívám, že bychom jako nepodkročitelné minimum měli zcela standardně a podle Utsteinského protokolu monitorovat kvalitní přežívání pacientů s komorovou fibrilací jako prvním rytmem. Tento parametr spolu s reakčním časem dobře popisuje fungování záchranného systému v dané lokalitě. (Pozn.: Reakční čas = čas od začátku hovoru na tísňové lince po příjezd posádky na místo příhody).

Naproti tomu celková úspěšnost (primární i sekundární) počítaná ze všech resuscitací je kritérium tak zavádějící, že je otázkou, zda je vůbec publikovat. Z hlediska mezinárodního srovnání jde o číslo zcela bezcenné a navíc bohužel jistě nelze zcela vyloučit, že by honba za touto „statistickou chimérou“ mohla v ojedinělých případech vést k rozhodnutí neresuscitovat i tam, kde takové rozhodnutí není zcela na místě.

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________